Nadat er eeuwenlang voornamelijk onderzoek werd gedaan met gevalsbeschrijvingen kwam er aan het einde van de negentiende eeuw een ontwikkeling op gang van onderzoek waarin de effectiviteit van een behandeling getest werd middels een experimentele en een controlegroep. Deelnemers werden toegewezen aan één van beide groepen, gebaseerd op randomisatie (ofwel de systematische toepassing van het toeval). Het duurde echter nog tot 1948 totdat de brede introductie van de RCT kwam in 1948, toen het prestigieuze British Medical Journal voor het eerst een verslag van een gerandomiseerd en gecontroleerd experiment publiceerde, gericht op de behandeling van longtuberculose met streptomycine1.
De introductie van de RCT betekende een reuzensprong voor de geneeskunde. Tegenwoordig geldt de RCT nog steeds als de gouden standaard voor medisch- en sociaal wetenschappelijke bewijsvoering. Toch is er iets aan het veranderen. Bij een RCT wordt de effectiviteit van een behandeling bepaald aan de hand van de gemiddelden van de groep die de behandeling ondergaat versus de gemiddelden van mensen in de controlegroep. Maar doen die groepsgemiddelden wel recht aan de individuele verschillen die bestaan? Met andere woorden, is deze methode wel geschikt voor populaties die zich kenmerken door een hoge mate van heterogeniteit? En als dat niet zo is, wat dan?
Jarenlang coördineerde ik een cursus op de Radboud Universiteit gericht op verslaving, waarbij ook ervaringsdeskundigen hun verhaal deden. De ene keer was het een jongen die als gevolg van zijn ADHD en ongecontroleerde zelfcontrole ten prooi was gevallen aan verslavende middelen en inmiddels van alles gebruikt had (met de nodige gevolgen op meerdere fronten). Een andere keer was het een dame van middelbare leeftijd met een goede baan die merkte dat ze niet meer kon zonder alcohol in de avond, en het tijdstip van het eerste drankje op de dag steeds verder vervroegde. Weer een ander keer kwam er een jongen met een licht verstandelijke beperking vertellen hoe hij verkeerde vrienden had gehad en daardoor in aanraking was gekomen met cocaïne en als gevolg daarvan in problemen was gekomen. Altijd waren er factoren in beeld die we kennen uit de literatuur, maar vaak was de samenstelling van die factoren anders. Verslaving wordt door ontzettend veel factoren voorspeld (e.g., impulscontrole, hechting of opvoeding zonder controle en monitoring, middelengebruik van ouders en vrienden, ernstige levensgebeurtenissen). Daarnaast gaat een verslaving vaak hand in hand met andere psychiatrische aandoeningen. Afijn, verslaving lijkt een fenomeen waarbij een RCT niet altijd de meest voordehandliggende methode van onderzoek is: er bestaat niet één groep met een verslaving, en de individuele verschillen zijn erg groot.
Om meer recht te doen aan de heterogeniteit binnen de groep van mensen met een verslaving wordt in toenemende mate onderzoek uitgevoerd met behulp van designs die uitgaan van een gepersonaliseerde aanpak, zogenaamde single-case experimenten. Ook in andere onderzoeksvelden en internationaal worden deze studies steeds populairder (Tabel 1 laat de toename zien in het aantal publicaties met single-case studies).
Tabel 1
Kenmerkend voor single-case studies is dat de toestand van één cliënt op verschillende momenten wordt beschreven: vóór de interventie, tijdens de interventie en na de interventie. Vaak vinden metingen frequent plaats, zodat het verloop van de veranderingen als gevolg van de interventie goed is te zien. Waar aanvullende informatie nodig is zijn er meerdere varianten denkbaar. Een herhaalde of meervoudige case study kan in dat geval een krachtig bewijs leveren voor de effectiviteit.
Maar betekent dit nu dat we terug gaan naar de oude gevalsbeschrijvingen van voor de RCT, en is de nieuwe ontwikkeling richting meer single-case studies een tijdelijke opleving? Alles wijst er op dat dit niet zo is en dat de vernieuwde single-case studies ‘are here to stay’! Zo is er overeenstemming over hoe er gerapporteerd moet worden over single-case studies en zijn er richtlijnen en standaarden ontwikkeld2. Daarnaast zijn er nu ook methodes en technieken beschikbaar die het mogelijk maken om zeer geavanceerde analyses uit te voeren. Tenslotte sluit deze beweging nauw aan bij de behoefte om onderzoek en praktijk aan elkaar te verbinden. Nee, het gaat dus niet om oude wijn in nieuwe zakken; het gaat om een bewustzijn dat er een alternatief bestaat op de meer traditionele RCT, wat uiteindelijk gaat bijdragen aan betere zorg, ook voor mensen met een verslaving.
Deze blog is geschreven door Roy Otten (Pluryn/ Radboud Universiteit) voor RAD-blog, het blog over roken, alcohol, drugs en dieet.
Referenties
1. Medical Research Council. Streptomycin treatment of pulmonary tuberculosis: a Medical Research Council Investigation. BMJ. 1948;ii:769-82.
2. Gagnier JJ, Kienle G, Altman DG, Moher D, Sox H, Riley D, CARE Group. The CARE Guidelines: Consensus-based Clinical Case Reporting Guideline Development. Glob Adv Health Med. 2013 Sep;2(5):38-43. doi: 10.7453/gahmj.2013.008. PMID: 2441669